MDSM bulletin d’inscription aux formations
Bibliothèque de la commune (ou communauté de communes) de :
Adresse de votre bibliothèque :
Intitulé de la formation:
Date(s) de la formation :
NOM, Prénom :
Adresse (personnelle) :
Courriel :
Téléphone où l’on peut vous joindre dans la journée :
Statut : bénévole salarié autre (préciser)
Motivations : ____________________________________________________________
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Souhaite prendre un repas en commun : ¨ oui ¨ non
Je m’engage à suivre l’intégralité de la formation ou à prévenir de mon désistement le plus tôt possible.
Le non-respect de ces dispositions peut entraîner une non-admission à des formations ultérieures.
Date : Date :
Signature du demandeur Accord du Maire ou du Président
Signature et cachet